工伤鉴定申请委托

申请人：_________________

住所：_________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：_________________

住所：_________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

请求事项：_________________

事实与理由：_________________

此致

__________仲裁委员会

申请人：_________________(盖章或签名)

_________年____月____日